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2017年6月19日 星期一

腸鏡「慢一點」:小故事大學問





您曾做過沒麻醉的大腸鏡嗎?是不是巴望著醫師趕快拉出那條管子結束這場檢查?其實,大腸鏡拉出來的那短短幾分鐘,不僅和諾貝爾獎得主有關係,還藏著有重要的大學問。

榮獲 2002 諾貝爾經濟學獎,也是暢銷書「快思慢想」的作者康納曼(Daniel Kahnemen)做過一項研究。把一群清醒著接受大腸鏡的患者分成兩組,一組在抵達盲腸後用正常的節奏拉出來,另外一組則刻意請醫師在裡面多停留幾分鐘再開始拉。他為什麼要這樣做?

大腸鏡與心理學


事實上,大腸鏡的檢查流程是把鏡身先從肛門一路插入到大腸最深處的盲腸(cecum,不是闌尾),才「麻苦(倒車)」一路仔細看出來。做大腸鏡的不適主要在插入階段腸子的拉扯與扭結,但抵達盲腸後開始仔細檢查黏膜時,其實就不會特別感覺到痛了。所以檢查的重頭戲是從抵達最深處之後才開始。




回到康納曼的研究,他的理論是人的感受不只和最強烈的那一點有關,也和過程有關。即便中間很痛苦,只要最後感覺好一點,那整體的回憶就會好很多。事實上,那些拉出的時間被刻意延長的患者,因為不痛的時間佔整個檢查的比例更大,所以事後訪問時反而認為比較沒那麼難受。

康納曼的發現後來被稱為後來被稱為峰終效應(Peak-end rule)。根據這個理論,只要改變過程跟結局的安排,就算整體的經歷大同小異,最後的感受可以是天壤之別。比方說我們常常看到有人說「那部片很刺激/無聊,但結局很糟糕/巧妙。」:除了整部片的高潮,結局的印象也會大幅影響評價。

不過,難道只為了改善大腸鏡做完的體驗,就要請醫師刻意拉久一點嗎?一定有人會抗議「這太好笑了!就算出來比進去感覺好得多,我也不要多受罪,乾脆直接讓我麻醉,快點把檢查做完就好。」事實上,多出來的幾分鐘也至關重要,但倒不是為了檢查的體驗,而是檢查的品質。


腺瘤偵測率:大腸鏡醫師的打擊率


在之前的大腸息切知多少,我們有介紹大腸鏡要對付的其實不是全部的息肉,而是其中會癌化的腺瘤。根據國際的大腸鏡品質指標,高品質的大腸鏡除了要有良好的清腸,確實插入最深處再拉出以外,更需要檢查醫師有雙銳利的眼睛。而要為一位醫師打分數,就要看他的腺瘤偵測率(ADR)

用棒球來比喻,ADR 就是大腸鏡醫師的打擊率。以目前的科技,大腸鏡仍然有部分死角,沒有醫師敢打包票說說他不曾漏掉一顆息肉;此外有些患者息肉較多,有些醫師大多是健康年輕的患者,息肉就少;但平均來說,稱職的大腸鏡醫師 ADR 必須達到 25% 才算及格:也就是平均每四次大腸鏡,至少有一次發現腺瘤。

ADR 更高,可能代表患者有息肉的比例很高,但也說明醫師很犀利,因為草率的檢查碰上再多息肉都可能「視而不見」,這時候 ADR 自然就會降低。當個人長期 ADR 不到 25% ,說明這樣的檢查品質堪慮。

達標只是基本,檢查醫師個人的 ADR 則是越高越好。在大腸鏡檢後,還沒到下次預定檢查的時間就發生的大腸癌,稱為間期癌(interval cancer)。根據統計,當檢查品質上升比如 ADR 每多 1%,間期癌就會下降 3%。這意味著高品質的檢查,比頻繁的追蹤可靠。


平均拉出時間:六分鐘,護一生


然而要達到良好的 ADR,卻不是完全靠醫師的技術,而是需要一點仔細與耐心,也就是從盲腸的拉出時間(withdraw time),平均不能少於六分鐘

如果我們要仔細欣賞沿路的美景,當然是選擇騎單車或散步,而不是一路飆快車疾駛而過;而在腸子裡找息肉也是如此。過去大型研究已經證實,拉出時間和 ADR 基本成正比:也就是說平均的拉出時間太短,漏掉息肉的機會就激增。

有些醫師或許不以為然,假如他經驗豐富,技術高超;找息肉的效率更是比人高出一截,那麼拉出來快一些有什麼關係呢?今年六月 GIE (Gastrointestinal endoscopy,腸胃內視鏡期刊)一篇隨機對照研究回答了這個問題。






研究總共分析兩百位患者的大腸鏡檢,其中四位檢查醫師都有一萬例以上的大腸鏡經驗,可說身經百戰。這些同意受試的患者被分為兩組,到達盲腸後,其中一組用三分鐘速度拉出,另一組則以六分鐘速度拉出,並統計中間找到的息肉或腺瘤;當完成後,重新再拉出盲腸,並統一用六分鐘的速度再次拉出和前一次比較。

結果在這些高手身上,三分鐘和六分鐘的 ADR 並沒有差別。但是且慢!ADR 的計算方式是,不管在同一次檢查找到一顆或十顆息肉,都算是一次。如果計算平均找到的息肉顆數,六分鐘組比三分鐘組約多出一半。這說明了,即使是一流高手,檢查時間過短依然會嚴重影響品質

目前在台灣,內視鏡醫學會正在著手統計全國醫師的 ADR,暫時也只做為內部參考用。讀過這篇文章的您就更清楚,比起 ADR,醫師的檢查時間更是能夠控制,也影響品質的關鍵。在受檢前不妨提醒醫師一聲:「醫師,請您拉得慢一點,仔細幫我看。」相信這樣良性的互動,對品質會有正向的幫助。